De Ombudsman Zorgverzekeringen

Als een verzekeringnemer of een verzekerde een klacht heeft over zijn zorgverzekeraar moet dit eerst schriftelijk gemeld worden bij de zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar zal zijn standpunt indien nodig heroverwegen.

De zorgverzekeraar is hierbij gehouden aan de Gedragscode Zorgverzekeraars. De ontvangst van de klacht moet per ommegaande schriftelijk worden bevestigd. Daarna moet de zorgverzekeraar binnen vier weken na ontvangst van de klacht zijn definitieve standpunt kenbaar maken. Of hij moet meedelen dat de behandeling meer tijd in beslag zal nemen.

Een ongeformuleerde klacht kan niet in behandeling worden genomen. De zorgverzekeraar zal deze terugsturen naar de verzekerde en vragen om aanvulling. Als de aanvulling is ontvangen, stuurt de zorgverzekeraar weer een ontvangstbevestiging. In dit geval gaat de vierwekentermijn pas in als de gegevens door de verzekerde zijn aangevuld.

Als de verzekerde het niet eens is met dit definitieve standpunt, of als de zorgverzekeraar verzuimt binnen vier weken te reageren, dan kan de verzekerde zijn klacht voorleggen aan de Ombudsman Zorgverzekeringen of de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Beide zijn onderdeel van de Stichting Klachten en Geschillencommissie Zorgverzekeringen (SKGZ). Met de sneltest van de SKGZ kunt u nagaan of de SKGZ uw klacht in behandeling kan nemen.

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)

De SKG is in 2006 opgericht door Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Onder deze stichting vallen de Ombudsman Zorgverzekeringen en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.

Ombudsman Zorgverzekeringen

Alle problemen worden in eerste instantie behandeld door de Ombudsman Zorgverzekeringen. De Ombudsman Zorgverzekeringen behandelt ook klachten en geschillen in verband met de aanvullende verzekering. De Ombudsman probeert het probleem door bemiddeling op te lossen. De Ombudsman beoordeelt of de zorgverzekeraar, of de assurantietussenpersoon, redelijk en zorgvuldig heeft gehandeld. Als de Ombudsman geen mogelijkheid ziet tot bemiddeling kan zij u direct verwijzen naar de Geschillencommissie. Dit komt echter niet vaak voor. De bemiddeling van de Ombudsman is gratis.

Onderszoeksfase

De klacht van de verzekerde wordt toegewezen aan een behandelaar. De behandelaar neemt de klacht door en zoekt uit of er aanknopingspunten zijn om in de klacht te bemiddelen. Bemiddelen is het zoeken naar een oplossing als partijen het niet met elkaar eens zijn. De behandelaar bekijkt waar de onenigheid zit en zoekt bijvoorbeeld uit of de verzekeringsvoorwaarden en de wetten en regels van de overheid juist zijn toegepast. Verder let de behandelaar op de manier waarop de zorgverzekeraar en de verzekerde met elkaar zijn omgegaan.

Soms vraagt de behandelaar extra stukken bij de verzekerde op. De verzekerde is zelf verantwoordelijk om alle informatie waarvan hij denkt dat de Ombudsman die kan gebruiken voor de bemiddeling (tijdig) aan de behandelaar te zenden.

Het kan ook zijn dat de Ombudsman in de klacht geen bemiddelingsruimte (meer) ziet. De verzekerde ontvangt dan een brief met de reden waarom bemiddeling niet mogelijk is. Meestal duurt de onderzoeksfase één tot twee weken.

Contact met de zorgverzekeraar

Ziet de Ombudsman in de klacht wél ruimte voor bemiddeling, dan schrijft de behandelaar een brief aan de zorgverzekeraar. In deze brief wordt de zorgverzekeraar gevraagd nog eens naar de klacht te kijken. Ook kan de behandelaar vragen stellen om meer duidelijkheid te krijgen.

Heeft verzekerde zelf een oplossing aangedragen? Dan onderzoekt de behandelaar of deze oplossing meegenomen kan worden in de brief aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar krijgt kopieën van alle stukken die de Ombudsman van de verzekerde heeft ontvangen.

Zodra de behandelaar het antwoord van de zorgverzekeraar heeft ontvangen, bekijkt de behandelaar of alle vragen zijn beantwoord. Ook kijkt de behandelaar of de antwoorden duidelijk en onderbouwd zijn. Zo niet? Dan wordt er opnieuw een brief naar de zorgverzekeraar gezonden. Meestal duurt deze stap vier tot zes weken.

Advies

De Ombudsman doet geen bindende uitspraak. Hij geeft een advies. In dat advies staat hoe naar zijn mening de zaak moet worden opgelost, dan wel hoe de zaak in elkaar zit. Als de zorgverzekeraar of de verzekerde het niet met het advies van de Ombudsman eens is, mag hij dat advies naast zich neerleggen. De bemiddeling heeft in ongeveer de helft van de gevallen een positief resultaat.

Soms kan een probleem niet door bemiddeling van de Ombudsman worden opgelost. De zaak wordt dan voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Op voorwaarde dat de verzekerde daarmee akkoord gaat. De verzekerde wordt op deze mogelijkheid gewezen in de laatste brief van de Ombudsman.


Zorg vergelijken


Contact

Facebook Icon Twitter Icon LinkedIn Icon
Kiesgoed is onderdeel van Heilbron | disclaimer | dienstverlening